ESTADO DE SHOCK 

Se puede definir estado de shock como la falta de adecuación entre la capacidad cardio-circulatoria para entregar oxígeno a los tejidos y las necesidades metabólicas de estos para mantener las funciones y las estructuras celulares.

Epidemiología

El estado de shock representa un 28,6% de mortalidad a nivel mundial, cada 3 de 1000 personas que sufre un shock llega a la muerte.

Causas

El shock puede ser ocasionado por cualquier afección que reduzca el flujo de sangre, como:

• Problemas cardíacos (como ataque cardíaco o insuficiencia cardíaca).
• Reducción de la volemia (como con hemorragia profusa o deshidratación).
• Cambios en los vasos sanguíneos (como en la reacción alérgica grave o infección).
• Ciertos medicamentos que reducen significativamente la actividad cardíaca o la presión arterial.

Fases del shock

Este cursa por fases y el reconocimiento e intervención del estadio se asocia con la reversibilidad.

 Efectos del shock

El shock causa múltiples efectos en varios órganos y sistema de cuerpo, estos pueden ser:

• En el musculo esquelético se produce un catabolismo de las proteínas musculares.
• En las funciones respiratorias pueden presentarse taquipnea.
• En cuanto a lo cardiaco puede mantenerse el flujo coronario durante la fase de compensación, sin embargo este mecanismo puede agotarse por lo que el riesgo de isquemia se incrementa.
• La disminución de flujo sanguíneo aumenta la barrera intestinal con posibilidad de aparición de translocación bacteriana (paso de las bacterias y sus productos a través de la mucosa gastrointestinal)
• el flujo sanguíneo en el SNC tiende a preservarse por efecto de los mecanismos de compensación.
• A nivel de la hemostasia, puede presentarse coagulación intravascular diseminada (CID), con activación de los mecanismos de coagulación y fibrinólisis.
• inicialmente hay una ausencia de la absorción tubular de agua y sodio en el riñón.
• El metabolismo de los carbohidratos se ven alterados, la capacidad hepática para metabolizar el ácido láctico disminuye, lo cual contribuye a empeorar la acidosis metabólica.

Manifestaciones clínicas

El organismo afectado manifiesta unos signos y síntomas, dentro de estos síntomas el principal es la hipotensión arterial con hipo perfusión y disfunción de órganos. Existen unos factores de estos signos y síntomas:

Cuanto más lento es el comienzo del shock mayor es el tiempo que el organismo tiene para compensar.

Para mayor información: https://www.youtube.com/watch?v=DRL8hdZNhTM

Tipos de shock

La clasificación de los tipos de shock se hace según el origen de dicho problema, por consiguiente se clasifican en: 

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Es una perturbación aguda en la circulación, que lleva a un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno en los tejidos, se origina por la pérdida de líquidos, sangre, plasma o agua caporal.

Etiología del shock hipovolémico 

Esto ocurre en la mayoría de los casos por hemorragias

Sin embargo también se puede presentar por perdida plasmática de otro origen, como quemaduras, por otro lado la perdida de fluidos y electrolitos por diarrea, vomito, ascitis o la perdida por sudoración o  hiperventilación excesivas.

Además se puede presentar por perdidas internas como: Pancreatitis, Obstruccion intestinal, ascitis, edemas generalizados por quemaduras, fracturas multiples, fistulas digestivas.

Signos y síntomas

• Piel fría, pegajosa y palida
• Sudoracion
• Hemorragia
• Traumatismos o quemaduras
• Diarreas
• Vómitos
• Cianosis distal
• Llenado capilar pobre

Fisiopatología

Mecanismos compensadores

Existen una serie de mecanismos compensadores que actúan reajustando el flujo sanguíneo a los órganos vitales tras la disminución del gasto cardíaco y de la tensión arterial. Estos mecanismos están mediados por el sistema nervioso simpático, la liberación de sustancias vasocontrictoras, hormonas endógenas (oxitociona, fenilalanina y la endorfina, entre otros) y mecanismos vasorreguladores locales.

Exámenes complementarios

Tratamiento general

• Reposo horizontal 
• Vía aérea permeable. Si necesario, intubación del paciente.
• Mejorar la oxigenación del paciente. 
• Monitorizar: - Tensión arterial - Frecuencia cardiaca - Frecuencia respiratoria - Temperatura - Estado neurológico.
• Inspección de la piel y búsqueda de heridas externas con signos de hemorragias y control de estas.
• Acceso intravenoso adecuado. 
• Sondaje vesical y medir diuresis horaria.
• Medir Presión Venosa Central (PVC)
• Bajar la temperatura con antipiréticos si el paciente presenta fiebre.

 Para mayor información:  https://www.youtube.com/watch?v=rH-t3lbl6SE

Complicaciones 

• Daño renal
• Daño cerebral
• Gangrena de brazos o piernas, que algunas veces lleva a la amputación
• Ataque cardíaco

SHOCK CARDIOGENICO

El shock cardiogénico es la disminución del volumen minuto (Gasto cardiaco), con evidencia de hipoperfusión tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado como resultado de una alteración de función cardiaca por falla del musculo cardiaco, insuficiencia valvular o trastornos del ritmo cardiaco. De todas las causas la más común es la falla muscular secundaria a infarto agudo de miocardio. El shock cardiogenico se produce cuando se afecta por lo menos el 40% del musculo. Puede considerarse como el grado extremo de insuficiencia cardiaca.

Epidemiología 

• El  SC complica entre 5% a 8 % del conjunto de los pacientes con IAM.
• La incidencia del SC ha disminuido alrededor de 25% a partir de mediados de la década de 1990, por la utilización más extensa de tratamientos eficaces de reperfusión miocárdica. La reperfusión temprana es la única herramienta eficaz para prevenir el SC.
• Mientras que el IAM no complicado tiene actualmente una mortalidad hospitalaria entre 5% a 7 %, cuando existe SC se eleva a alrededor de 50%
• Esta incidencia es mayor en el infarto del miocardio con elevación del segmento ST con un 8,8% de los casos a diferencia del infarto sin elevación del segmento ST que solo afecta al 2,5% de los pacientes
• La falla ventricular izquierda del miocardio es el mecanismo principal de SC en el IAM, llegando a 78,5% . Le siguen la  insuficiencia mitral aguda en 6,9%, ruptura del septum interventricular en 3,9%, infarto predominante de ventrículo derecho en 2,8% y taponamiento cardíaco en 1,4%. 

Factores de riesgo para desarrollar choque cardiogenico en presencia de infarto.

• Edad avanzada (mayores de 75 años)
• Infarto de pared anterior
• Hipertensión
• Diabetes
• Enfermedad coronaria multivaso
• Angina o infarto previo
• Falla cardiaca previa
• Infarto agudo con elevación del ST
• Bloqueo completo de rama izquierda

Diagnostico clínico

Shock cardiogénico es aquel en que la situación clínica de shock es debida a una disminución del gasto cardíaco, habitualmente secundaria a un infarto agudo de miocardio.

Signos y síntomas

Fisiopatología

Diagnóstico para clínico

• Electrocardiograma: Muestra el trazado de IAM.
• Radiografía simple del tórax: Hay signos de hipertensión venocapilar. La presencia de cardiomegalia generalmente se debe a patología cardiaca previa.
• Gases arteriales: Hipoxemia variable según la gravedad del shock. Normo, hipo o hipercapnia de acuerdo con el grado de compromiso pulmonar. Acidosis metabólica predominante.
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• Ácido láctico: Elevado. Niveles superiores a 4 milimoles se relacionan con mal pronóstico.
• Ecocardiografía: Valora el grado de disfunción ventricular sistólica izquierda y derecha. Detecta la causa del shock: infarto ventricular izquierdo o derecho, ruptura del músculo papilar, del septum o de la pared libre del ventrículo izquierdo.
• Presión venosa central. De gran utilidad en urgencias como ayuda diagnóstica y en el manejo y tratamiento.
• Laboratorio: CK-total, CK-MB, sodio, potasio, magnesio, pruebas de coagulación, glicemia y creatinina sérica.

Tratamiento

Medidas generales

·         Soporte ventilario, sedación, intubación y ventilación mecánica para corregir la hipoxemia y reducir el trabajo respiratorio.

·         Monitorización de la presión arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, oximetría de pulso, presión venosa central y diuresis.

Soporte farmacológico

·         VASOPRESORES: Dopamina y noradrenalina

·         VASODILATADORES: nitroglicerina y nitroprusiato

·         INOTROPOS: dobutamina

Soporte mecánico

Balón de contrapulsación aórtica (en combinación con revascularización), el BIACP es un método efectivo para el tratamiento de la disfunción miocárdica.

Reperfusión/Revascularización

• Angioplastia primaria
• Cirugía de revascularización. 
• Terapia fibrinolítica

Para mayor información: https://www.youtube.com/watch?v=YNexv35L-Cc 

https://www.youtube.com/watch?v=XNINcZr9h7Q

CASOS CLÍNICOS 

BIBLIOGRAFÍA 

• Ana María Navío Serrano. Actualización Manejo del paciente en shock en urgencias. Sociedad española de medicina de urgencias y emergencias. Grupo menarini. Barcelona 2011

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• Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Terapia intensiva. Editorial Medica Panamericana, 4ta edición, Páginas 732 – 740. Buenos Aires, Argentina, 2013. Disponible en:https://books.google.com.co/booksd=t5SfeVivh9gC&pg=PA732&dq=causas+del+shock&hl=es&sa=X&ei=Has_VdrcDOS0sASs64CACA&ved=0CBoQ6AEwAA#v=onepage&q=causas%20del%20shock&f=false
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• ALVAREZ Argente, Semiologia Medica, fisiopartologia semiotecnica y propedeuctica, enseñanza basada en el paciente. Editorial Medica Panamericana, 1era Ediciòn, paginas 846 - 854.